Một câu chuyện thật về bài học không có trong giáo trình
Có những bài học trong nghề y không được dạy đầy đủ trên giảng đường.
Chúng không nằm trong những câu hỏi trắc nghiệm, cũng không có sẵn trong giáo trình hay tài liệu tham khảo. Chúng đến từ thực tế nghề nghiệp, từ những sự cố tưởng chừng rất nhỏ nhưng đủ để nhắc người làm nghề rằng chỉ một phút chủ quan cũng có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh và uy tín của cả một cơ sở y tế.
Trong ngành y, sai sót chuyên môn là điều không ai mong muốn. Nhưng điều quan trọng hơn cả không phải là tìm xem ai là người có lỗi, mà là sau mỗi sự việc, chúng ta học được điều gì để sai sót ấy không lặp lại.
Một trong những bài học như vậy đã xảy ra cách đây hơn hai mươi năm. Đến hôm nay, mỗi khi đứng trên bục giảng, tôi vẫn thường kể lại cho sinh viên nghe như một lời nhắc nhở về trách nhiệm của người làm nghề.
1. Chuyện bắt đầu từ một vỉ thuốc hết hạn
Đó là những năm đầu của thập niên 2000, khi tôi đang là Trưởng khoa Dược của một bệnh viện tuyến huyện.
Hằng năm, khoa Dược đều tiếp nhận sinh viên từ các trường cao đẳng và đại học dược đến thực tập cuối khóa. Trước khi các em bắt đầu công việc, tôi luôn dành thời gian phổ biến nội quy, quy chế chuyên môn và phân công từng nhóm về các bộ phận để các dược sĩ trực tiếp hướng dẫn.
Mọi việc diễn ra bình thường như nhiều đợt thực tập trước.
Cho đến một buổi chiều…
Một bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế quay trở lại bệnh viện. Điều đáng nói là họ không đến Khoa Dược để hỏi hay phản ánh, mà đi thẳng lên phòng Giám đốc bệnh viện.
Lý do chỉ gói gọn trong một câu:
“Bệnh viện cấp cho tôi thuốc đã hết hạn sử dụng.”
Không lâu sau, tôi nhận được điện thoại mời lên phòng Giám đốc.
Bước vào phòng, tôi thấy trên bàn làm việc có một túi thuốc. Nghĩ rằng lãnh đạo bệnh viện bị cảm nên tôi còn vui vẻ hỏi:
- Hôm nay chị bị bệnh sao?
Chị chỉ mỉm cười, rót chén trà rồi nhẹ nhàng nói:
- Em ngồi xuống đi, xem giúp chị túi thuốc này có phải của khoa mình không.
Tôi mở túi thuốc ra kiểm tra.
Đúng là thuốc do khoa Dược cấp phát.
Kiểm tra kỹ hơn, tôi phát hiện trong đơn có một vỉ Paracetamol đã hết hạn hơn một tháng.
Không khí trong phòng bỗng trở nên nặng hẳn.
Lúc ấy, tôi biết rằng đây không còn là chuyện của một vỉ thuốc hết hạn. Đây là vấn đề liên quan trực tiếp đến sự an toàn của người bệnh và uy tín của cả bệnh viện.
Giám đốc chỉ nói ngắn gọn:
- Em về kiểm tra toàn bộ sự việc, viết bản tường trình. Đồng thời xuất lại thuốc mới, trực tiếp mang đến nhà bệnh nhân xin lỗi và đổi lại số thuốc đã cấp.
Không một lời trách mắng.
Nhưng chừng đó cũng đủ để tôi hiểu mức độ nghiêm trọng của sự việc.
2.Sai sót của một người hay khoảng trống của cả hệ thống?
Trở về khoa, tôi cùng anh chị em rà soát lại toàn bộ quy trình cấp phát thuốc.
Cuối cùng, nguyên nhân cũng được làm rõ.
Một sinh viên thực tập đã trực tiếp cấp phát đơn thuốc hôm đó.
Khi tôi hỏi:
- Em lấy thuốc ở đâu?
Em trả lời rất thật:
- Dạ, em lấy ở góc trong của kho.
Tôi hỏi tiếp:
- Em có biết đó là khu vực gì không?
Em lắc đầu.
Đó chính là khu biệt trữ – nơi bảo quản riêng các thuốc hết hạn, thuốc kém chất lượng hoặc thuốc chờ xử lý theo đúng quy định, tuyệt đối không được phép đưa vào cấp phát cho người bệnh.
Điều khiến tôi suy nghĩ nhiều nhất không phải là việc em lấy nhầm thuốc, mà là một sinh viên sắp tốt nghiệp ngành Dược lại chưa nhận diện được khu biệt trữ – một khái niệm rất cơ bản trong thực hành quản lý tồn trữ thuốc.
Sau cuộc họp kiểm điểm, tôi buộc phải cho em dừng thực tập và liên hệ với nhà trường để trao đổi về sự việc.
Đó là trách nhiệm đối với người học.
Nhưng câu chuyện chưa dừng lại ở đó.
Người phụ trách kho cấp phát bảo hiểm y tế bị kiểm điểm.
Và tôi – Trưởng khoa Dược – cũng bị xử lý kỷ luật với hình thức khiển trách và kéo dài thời hạn nâng lương một năm.
Thú thật, lúc ấy tôi cũng có chút chạnh lòng.
Người trực tiếp lấy nhầm thuốc là sinh viên.
Vậy tại sao người chịu trách nhiệm lại là Trưởng khoa?
Ngày ấy, tôi thấy mình có phần thiệt thòi.
Hôm nay nhìn lại, tôi thấy mình đã được học một bài học lớn về trách nhiệm của người quản lý.
Bởi trong quản lý, người đứng đầu không chỉ chịu trách nhiệm về những việc mình trực tiếp làm, mà còn chịu trách nhiệm về cả hệ thống mình quản lý.
Nếu một sinh viên thực tập có thể tự ý lấy thuốc ở khu biệt trữ mà không được kiểm soát, nghĩa là quy trình hướng dẫn, giám sát và kiểm tra vẫn còn khoảng trống.
Khoảng trống ấy thuộc trách nhiệm của người quản lý.
3. Điều còn lại sau một sự cố
Nhiều năm sau, tôi mới hiểu rằng trong y khoa hiện đại, khi xảy ra một sự cố, người ta không chỉ tìm xem ai là người mắc lỗi.
Quan trọng hơn, người ta phải nhìn lại cả hệ thống để trả lời một câu hỏi khác:
Vì sao sai sót ấy có thể xảy ra?
Một sự cố chuyên môn hiếm khi chỉ xuất phát từ một cá nhân.
Đằng sau đó thường là những lỗ hổng trong quy trình, trong đào tạo, trong giám sát hoặc trong tổ chức công việc.
Chỉ khi khắc phục được những lỗ hổng ấy, sai sót mới thực sự được ngăn ngừa.
Đó cũng là bản chất của quản lý chất lượng và văn hóa an toàn người bệnh mà ngành y đang hướng tới.
4.Bài học gửi đến những người chuẩn bị bước vào nghề
Từ sau sự việc ấy, mỗi khi giảng môn Tổ chức và quản lý dược hay Pháp chế dược, tôi đều kể lại câu chuyện này cho sinh viên.
Không phải để các em sợ bị kỷ luật.
Càng không phải để nhắc lại một sai sót của quá khứ.
Mà để các em hiểu rằng mỗi quy chế chuyên môn trong ngành Dược đều được xây dựng bằng những bài học thực tế. Đằng sau một quy định tưởng như rất đơn giản là sự an toàn của người bệnh, là uy tín của cơ sở y tế và là trách nhiệm của người hành nghề.
Ông bà ta có câu:
“Con dại, cái mang.”
Trong quản lý, câu nói ấy vẫn còn nguyên giá trị.
Người đứng đầu có thể không trực tiếp gây ra sai sót, nhưng không thể đứng ngoài trách nhiệm khi sai sót xảy ra trong phạm vi mình quản lý.
Đó không phải là sự bất công.
Đó chính là bản chất của trách nhiệm.
Lời kết
Hơn hai mươi năm đã trôi qua.
Hình thức kỷ luật ngày ấy từ lâu đã trở thành quá khứ.
Nhưng bài học thì vẫn còn nguyên giá trị.
Nếu hôm nay có một điều muốn nhắn gửi đến các em sinh viên ngành Dược và những người chuẩn bị bước vào nghề, tôi chỉ muốn nói:
Đừng bao giờ xem nhẹ một quy chế chuyên môn, dù chỉ là một nhãn thuốc, một vị trí bảo quản hay một khu biệt trữ trong kho thuốc.
Bởi sự cẩn trọng của người làm nghề không chỉ bảo vệ người bệnh.
Nó còn bảo vệ uy tín của đồng nghiệp, của đơn vị và danh dự nghề nghiệp của chính mình.
Kiến thức giúp chúng ta làm đúng.
Nhưng chính ý thức trách nhiệm mới giúp chúng ta làm đúng đến cùng.
Một vỉ thuốc hết hạn năm ấy rồi cũng qua đi. Nhưng bài học về trách nhiệm mà nó để lại, cho đến hôm nay, tôi vẫn tiếp tục mang lên giảng đường với mong muốn các thế hệ dược sĩ trẻ sẽ không phải học lại bài học ấy bằng chính những sai sót của mình.
DsCKI. Nguyễn Quốc Trung